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乙型肝炎初始治疗方案:

时间:2013-03-23 10:36来源:杰景新特 作者:杰景新特药房肝病科 点击: 7033
强效对抗乙肝抗病毒,降低耐药风险,加快转阴进程
乙型肝炎初步治疗方案:

-免疫调节为主的抗病毒治疗(低耐药率、高血清转换率、疗效相对持久)
适应症:对于HBeAg阳性或HBeAg阴性的乙肝患者,主要考虑:
①血清HBV DNA水平:患者的HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml(1IU/m≈5.26拷贝/ml);
②血清转氨酶水平:血清ALT水平超过正常上限(ULN);
③组织学分级与分期:肝活检显示中度至重度活动性炎症、坏死和(或)纤维化时,应考虑治疗。

1、药物及剂量和疗程选择
(1)普通干扰素α:HBeAg阳性的乙肝患者,普通IFN-α的成人推荐剂量为5MIU(可根据患者耐受情况适当调整剂量),儿童6MIU/㎡体表面积(每周3次,最大5MIU),隔日1次,皮下注射,疗程48周。如有应答,为提高疗效亦可延长疗程至更长。而HBeAg阴性的乙肝患者,普通IFN-α的疗程至少为48周,研究建议24个月疗程可能会提高持久应答率。
(2)聚乙二醇化干扰素α(长效):目前的Peg-IFNα-2a成人推荐治疗剂量180μg,每周1次,皮下注射,疗程48周;Peg-IFNα-2b成人推荐治疗剂量为115μg/kg,每周1次,皮下注射,疗程48周。剂量应根据患者耐受性等因素决定。
(3)胸腺肽:如胸腺肽α1、胸腺五肽;适用于有治疗指征但不愿接受干扰素和核苷类药物的患者。与干扰素联用具有比单独使用其一有更大的治疗应答率。

药品通用名 代表药品 使用剂量 适应症特点 临床效果
普通干扰素α-2b 凯因益生 300~600万IU/日,连用4周后改为3次/周,连用16周以上。医生可根据患者的具体情况而调整剂量,或从医嘱。 用于治疗:
1.病毒感染性疾病如病毒性肝炎。
2.某些肿瘤,如慢性髓细胞白血病、多发性骨髓瘤的免疫调节治疗。
优点:干扰素治疗乙肝能有效抑制病毒的产生,并且治愈后复发概率低。
聚乙二醇干扰素α-2a 派罗欣 每次180μg,每周1次(ih)/48周 使用于非失代偿期的慢性乙肝、丙肝患者。用药前必须经过血清标志物确诊。 慢性乙型肝炎国际多中心3期临床试验结果表示,在HBeAg阳性和阴性共1351例患者的两项临床试验显示派罗欣180 ug/周与拉米夫定相比应答率更优。
聚乙二醇干扰素α-2b 佩乐能 每次115μg/kg,每周1次(ih)/48周 佩乐能也可用于治疗HBeAg阳性的慢性乙型肝炎。患者年龄须≥18岁,患有代偿性肝脏疾病。 与聚乙二醇干扰素α-2a类似
胸腺肽α1 日达仙基泰迈普新 每次1.6mg,每周2次(ih)/ 连续给药6个月(共52针) 用于慢性乙型肝炎和其他免疫损害病患者的治疗,亦可用于增强疫苗效果。 通过刺激外周血液淋巴细胞丝裂原,促进T淋巴细胞的成熟。提高体内干扰素、白细胞介素的水平,增强机体免疫能力。
胸腺五肽 和信翰宁 每天最大剂量可以用到50mg,连续用两个月 用于18岁以上的慢性乙型肝炎患者或其他因病致免疫低下者。 诱导T细胞分化,特意应结合成熟外周血T细胞,提高cAMP水平,诱发一系列胞内反应,提高机体免疫能力。
 

2、治疗监测 接受IFN-α治疗的患者,应每月监测全血细胞计数和血清ALT水平。12周和24周时评估血清HBV DNA水平以验证初始应答。
(1)HBeAg阳性患者:需监测治疗12周、24周、48周和治疗后24周时HBeAg和HBeAb。HBeAg发生血清学转换且血清ALT正常、实时PCR法检测不到血清HBV DNA是较为理想的转归。如发生HBeAg血清学转换,须接受长期随访,因为有发生HBeAg血清学转换逆转或转为HBeAg阴性乙肝的可能。如果HBV DNA检测不到,在发生HBeAg血清学转换后6个月须监测HBsAg,此时该人群HBsAg消失的概率增加。
(2)HBeAg阴性患者:48周治疗期间同样需监测药物的安全性和有效性。出现病毒学应答(HBV DNA<10拷贝/ml)与肝病缓解相关。实时PCR法检测不到HBV DNA是较为理想的,因为持续应答与HBsAg消失有关。如果检测不到HBV DNA,6个月后应检测HBsAg。对于所有IFN-α治疗的患者,都应监测干扰素相关不良反应。

一旦出现原发无应答,停止干扰素治疗,换用核苷(酸)类似物。
 
-核苷(酸)类药物治疗(服药方便、抗病毒作用强、不良反应较小)
适应症:
① HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和(或)血清ALT水平超过正常值上限。
② 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化。
③ 肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化的患者。
治疗原则:避免单药序贯治疗

药品通用名 代表药品 服用剂量 适应症特点 临床效果
恩替卡韦(ETV) 雷易得博路定 0.5mg,每日1次 初治首选用药,起效迅速,抗病毒能力强,不易耐药。治疗3年耐药率仅1.7%。 明显抑制HBV DNA的复制,促进ALT复常,改善肝组织炎症坏死和纤维化,其疗效优于LAM;HBeAg血清转换率与LAM类似。
阿德福韦(ADV) 阿甘定贺维力 10mg,每日1次 适用于伴ALT升高的乙肝患者,尤其是需要长期用药或拉米夫定耐药者,期间应监测肾功能,对体重较大的人疗效较差。 明显抑制HBV DNA的复制,促进ALT复常,改善肝组织炎症坏死和纤维化,其疗效优于LAM;HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。
拉米夫定(LAM) 贺普丁 100mg,每日1次 适用于HBeAg阳性伴ALT升高的乙肝患者的初始治疗,亦适合用于HBeAg音信患者的长疗程治疗,单独用易耐药。 明显降低HBV DNA水平;HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高,治疗前ALT较高者转换率较高;。
拉米夫定+阿德福韦 贺甘定阿甘定 LAM:100mg,每日1次
ADV:10mg,每日1次
联合用药,有效降低拉米夫定耐药风险。 适合已使用LAM治疗,已发生耐药或应答不良者。宜加用不宜换用,能提高应答率,降低耐药风险。
替比夫定(LdT) 素比伏 600mg,每日1次 适用于病毒复制、转氨酶异常,或肝脏活动性病变的患者。治疗期间应监测肌酸激酶。 明显抑制HBV DNA的复制,促进ALT复常,改善肝组织炎症坏死和纤维化,其疗效优于LAM;HBeAg血清转换率与LAM类似,耐药率低于LAM。
替诺福韦(TDF) 韦瑞德 300mg,每日1次 用于其他核苷类药物耐药的情况或HIV合并HBV。 至今尚无TDF耐药案例。

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