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考考你:抑郁伴慢性疼痛的诊治

时间:2016-09-05 17:40来源:杰景新特 作者:杰景新特药房 点击: 250
本文仅供阅读参考,实际药品使用前请先咨询主治医生。 抑郁症又称抑郁障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称,情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,自卑抑郁,甚至悲观厌世,可有自杀企图或行
本文仅供阅读参考,实际药品使用前请先咨询主治医生。

抑郁症又称抑郁障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称,情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,自卑抑郁,甚至悲观厌世,可有自杀企图或行为;甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年,多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。
 
伴发疼痛的精神科患者在就诊时,常因认为精神科医生不关注躯体疼痛而主动不提及疼痛症状,除非医生直接询问。有时,患者甚至担心疼痛会被医生与精神障碍联系到一起,而被否认疼痛的真实性。通过以下病例及问题,可充分说明在诊治精神障碍患者时,了解疼痛症状的重要性:及问题 
 
R先生,57岁,律师,经初级医疗机构评估转诊至精神科接受抑郁症治疗。自妻子因乳腺癌去世后,R先生已处抑郁状态约8个月,并自感恶化,伴食欲下降、睡眠不佳、快感缺乏。3月前,初级医疗机构医生处方帕罗西汀50mg/d,但R先生症状未显著改善。
 
R先生报告称正在使用曲马多治疗腰痛。因20年前的一次汽车事故,R先生一直患有慢性腰痛,曾接受布洛芬及萘普生治疗,达部分缓解。但约两年前,R先生在使用以上药物时出现上腹部不适,因而初级医疗医生建议停用。停用非甾体类抗炎药后,R先生的上腹部不适解决。
 
 
问题1


当你问及R先生的背部疼痛时,R先生回答称愿意谈论,但请你不要关注它与抑郁的关联。你会如何回答R先生?
 
A.   解释问及背痛只是为了保证问诊的完整性,抑郁症才是你关注的焦点。



B.   解释抑郁与慢性疼痛(包括背痛)经常同时发生,该情况可影响抑郁的治疗决策。



C.   告诉R先生,如果疼痛与抑郁同时发生,意味着抑郁继发于疼痛。
 
答案:B。抑郁与疼痛之间的关联相当复杂。许多患者因疼痛而抑郁,但疼痛也可作为抑郁的症状出现。对于此前疼痛即存在的患者,抑郁的发作可恶化疼痛。

 
问题2


检查患者后,你认为应开始一种不同的抗抑郁药治疗。以下哪种是你的最佳选择?
 
A.氟西汀


B.阿米替林


C.度洛西汀


D.安非他酮
 
答案:C。度洛西汀是唯一经FDA批准用于背痛或其他任何形式疼痛的抗抑郁药。在所有类型的抗抑郁药中,SNRIs镇痛效果最显著,但度洛西汀的镇痛效果是否优于TCAs及其他SNRIs仍存疑问。



对于较年轻的患者,阿米替林可能因镇静效应考虑使用;然而,R先生的年龄升高了副作用风险。因此,尽管同时存在睡眠问题,但通常不考虑阿米替林。
 
问题3


对于R先生使用的曲马多,你认为应做何建议:
 
A.   继续使用曲马多。


B.   告诉R先生,开始抗抑郁药治疗后,若继续使用曲马多可能影响抗抑郁药疗效。建议滴定减量并停用曲马多。


C.   告诉R先生,由于曲马多含有阿片类药物,长期使用可能成瘾。


D.   告诉R先生,曲马多所含的阿片类药物作用微弱,你会建议他的初级医疗医生处方一种更强效的药物,如羟考酮或氢可酮。
 
答案:B。曲马多同时具有微弱的阿片类及SNRI作用。研究表明,曲马多的大部分镇痛作用来自于SNRI作用,因此联用另一种SNRIs时,很可能增加镇痛作用并导致5-HT综合征。另外,由于曲马多含有阿片类成分,有成瘾及滥用风险。由于研究未发现阿片类药物对慢性背痛有效,曲马多及更强效的阿片类药物不应考虑用于R先生。
 
来源: 医脉通精神科
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(责任编辑:杰景新特药房)
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