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和定(恩替卡韦胶囊)

和定

通用名称:恩替卡韦胶囊

药品规格:0.5mg*7粒/盒

批准文号:国药准字H20100065

生产厂家:海南中和药业有限公司

产品星级:

市 场 价: 237.5元

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      【和定药品名称】
    商品名称:和定
    通用名称:恩替卡韦胶囊
    英文名称:Entecavir Capsules
    汉语拼音:Entikawei Jiaonang
     
    【和定成份】
    和定主要成分为:恩替卡韦一水合物
    化学名称:2-氨基-9-[(1S,3R,4S)-4-羟基-3-羟甲基-2-亚甲基环戊基]-1,9-二氢-6H-嘌呤-6-酮-水合物
    分子式:C12H15N5O3·H2O
    分子量:295.3
     
    【和定性状】
    和定内容物为白色或类白色颗粒或粉末。
     
    【和定适应症】
    和定适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。
     
    【和定规格】
    0.5mg
     
    【和定用法用量】
    患者应在有经验的医生指导下服用和定。
    推荐剂量 成人和16岁以上青少年口服和定,每天1次,每次0.5mg(一粒)。拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次,每次1mg (两粒)。
    和定应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。
    肾功能不全       
    在肾功能不全的患者中,恩替卡韦的表观口服清除率随肌酐清除率的降低而降低(参见药代动力学:特殊人群)。肌酐清除率<50mL/分钟的患者(包括接受血液透析或CAPD治疗的患者)应调整用药剂量。
    肌酐清除率≥50mL/分者:通常剂量0.5mg,每日一次 ;拉米夫定治疗失效者:每日1次,每次1mg。
    肌酐清除率为30-50mL/分者:通常剂量0.5mg,每48小时一次 ;拉米夫定治疗失效者:
    每48小时一次,每次1mg。
    肌酐清除率为10-30mL/分者:通常剂量0.5mg,每72小时一次 ;拉米夫定治疗失效者:
    每72小时1次,每次1mg。
    肌酐清除率<10mL/分者、血液透析(血液透析后用药)或CAPD者:通常剂量0.5mg,每5-7日一次; 拉米夫定治疗失效者:每5-7日一次,每次1mg。
    肝功能不全
    肝功能不全患者无需调整用药剂量。
    治疗期
    关于和定的最佳治疗时间,以及与长期的治疗结果的关系,如肝硬化、肝癌等,目前尚未明了。
     
    【和定不良反应】
    在国外进行的研究中,和定最常见的不良事件有:头痛、疲劳、眩晕、恶心。拉米夫定治疗的患者普遍出现的不良反应有:头痛、疲劳、眩晕。
    在中国进行的临床试验中,和定最常见的不良反应有:ALT升高、疲劳、眩晕、恶心、腹痛、腹部不适、上腹痛、肝区不适、肌痛、失眠和风疹。这些不良反应多为轻到中度。在与拉米夫定对照的试验中,和定不良事件的发生率与拉米夫定相当。
    上市后的不良反应:和定上市后,有发生皮疹的报告,鉴于该不良反应为自发报告,人数不详,故不能可靠地评估该不良反应的发生频率或与和定暴露量之间的因果关系。
     
    【和定禁忌】
    对恩替卡韦或制剂中任何成份过敏者禁用。
     
    【和定警告】
    1.停止治疗后的肝炎加剧
    当慢性乙肝病人停止抗乙肝治疗后,包括恩替卡韦在内,有报道出现乙肝严重急性加剧。对那些停止抗乙肝治疗的患者的肝功能情况应从临床和实验室检查等方面严密监测并且至少随访数月。如必要,可重新恢复抗乙肝病毒的治疗。
    2.核苷类药物在单独或与其他抗逆转录病毒药物联合使用时,已经有乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝肿大,包括死亡病例的报道。
    3.合并感染HIV
    尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治疗的患者中评价恩替卡韦。有限的临床经验提示,如果恩替卡韦用于慢性乙肝合并HIV感染且未经抗HIV治疗的患者,有可能出现对HIV核苷逆转录酶抑制剂的耐药。因此,不建议HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的患者使用恩替卡韦。开始恩替卡韦治疗前,应该检测所有患者的HIV抗体。尚未进行恩替卡韦治疗HIV感染的研究,因此不推荐该用途。
     
    【和定注意事项】
    肾功能不全的患者:肌酐清除率≤50mL/min,包括血透析或CAPD的患者,建议调整恩替卡韦的给药剂量。
    肝移植受体患者:尚不清楚恩替卡韦治疗肝移植受体的安全性和有效性。如果认为肝移植受体需要接受恩替卡韦治疗,其曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制,如环孢菌素或他克莫司的治疗,应在恩替卡韦给药前及给药过程中严密监测肾功能。
    患者须知
    患者应在医生的指导下服用恩替卡韦,并告知医生任何新出现的症状及合并用药情况。应告知患者如果停药有时会出现肝脏病情加重,所以应在医生的指导下改变治疗方法。
    患者在开始恩替卡韦治疗前,需要进行HIV抗体的检测。应告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV药物治疗,恩替卡韦可能会增加对HIV药物治疗耐药的机会。
    使用恩替卡韦治疗并不能降低经性接触或污染血源传播HBV的危险性。因此,需要采取适当的防护措施。
     
    【和定孕妇及哺乳期妇女用药】
    恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分。只有当对胎儿潜在的风险-利益作出充分的权衡后,方可使用和定。
    目前尚无资料提示和定能影响HBV的母婴传播,因此,应采取适当的干预措施以防止新生儿感染HBV。
    恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚,所以不推荐服用和定的母亲哺乳。
     
    【和定儿童用药】
    16岁以下儿童患者使用和定的安全性和有效性数据尚未建立。
     
    【和定老年用药】
    由于没有足够的65岁及以上的老年患者参加和定的临床研究,尚不清楚老年患者与年轻患者对和定的反应有何不同。其他的临床试验报告也未发现老年患者与年轻患者之间的不同。恩替卡韦主要由肾脏排泄,在肾功能损伤的患者中,可能发生毒性反应的危险性更高。因为老年患者多数肾功能有所下降,因此应注意药物剂量的选择,并且监测肾功能。
     
    【和定药物相互作用】
    体内和体外试验评价了恩替卡韦的代谢情况。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP 450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。在浓度达到人体内浓度约10000倍时,恩替卡韦不抑制任何主要的人CYP450酶 :1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在浓度达到人体内浓度约340倍时,恩替卡韦不诱导人CYP450酶:1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同时服用通过抑制或诱导CYP450系统而代谢的药物对恩替卡韦的药代动力学没有影响。而且,同时服用恩替卡韦对已知的CYP底物的药代动力学也没有影响。
    研究恩替卡韦与拉米夫定,阿德福韦和替诺福韦的相互作用时,发现恩替卡韦和与其相互作用药物的稳态药代动力学均没有改变。
    由于恩替卡韦主要通过肾脏清除,服用降低肾功能或竞争性通过主动肾小球分泌的药物的同时,服用恩替卡韦可能增加这两个药物的血药浓度。同时服用恩替卡韦与拉米夫定、阿德福韦、替诺福韦不会引起明显的药物相互作用。同时服用恩替卡韦与其他通过肾脏清除或已知影响肾功能的药物的相互作用尚未研究。患者在同时服用恩替卡韦与此类药物时要密切监测不良反应的发生。
     
    【和定药物过量】
    目前尚无使用和定过量的相关报道。在健康人群中单次给药达40mg或连续14天多次给药20mg/天后,未观察到不良事件发生的增多。如果发生药物过量,须监测患者的毒性指标,必要时进行标准支持疗法。单次给药1mg恩替卡韦后,4个小时的血液透析可清除约13%的恩替卡韦。
     
    【和定药理毒理】
    药理作用
    微生物学
    作用机制
    和定为鸟嘌呤核苷类似物,对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐,三磷酸盐在细胞内的半衰期为15小时。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的所有三种活性:(1)HBV多聚酶的启动;(2)前基因组mRNA逆转录负链的形成;(3)HBV DNA正链的合成。恩替卡韦三磷酸盐对HBV DNA多聚酶的抑制常数(Ki)为0.0012 M。恩替卡韦三磷酸盐对细胞的α、β、δDNA多聚酶和线粒体γDNA多聚酶抑制作用较弱,Ki值为18至大于160uM。
    抗病毒活性
    在转染了野生型乙肝病毒的人类HepG2细胞中,恩替卡韦抑制50%病毒DNA合成所需浓度(EC50)为0.004uM。恩替卡韦对拉米夫定耐药病毒株(rtL180M,rtM204V)的EC50的中位值是0.026uM(范围0.01-0.059uM)。
    恩替卡韦与HIV核苷逆转录酶抑制剂(NRTIs)联合给药,不太可能降低恩替卡韦的抗HBV疗效或后一类药物中任何一种药物的抗HIV疗效。细胞培养中检验HBV联合治疗,发现在大范围浓度内,阿巴卡韦,去羟肌苷,拉米夫定,斯他夫定,替诺福韦或齐多夫定对恩替卡韦的抗HBV活性均无拮抗作用。在HIV抗病毒活性实验中,当恩替卡韦浓度大于体内峰浓度4倍时,恩替卡韦对于6种NRTIs药物的细胞培养中的抗HIV活性无拮抗作用。
    抗HIV病毒活性
    全面分析恩替卡韦对一组实验室分离毒株以及临床分离的1型人类免疫缺陷病毒株(HIV-1)的抑制活性,在不同细胞及实验条件下获得的EC50值范围是0.026到>10uM;当病毒水平降低时观察到更低的EC50值。在细胞培养中,恩替卡韦在微摩尔浓度水平时可选择出HIV逆转录酶的M184I位点置换,在恩替卡韦高浓度水平时证实了抑制作用。含M184V位点置换的HIV变异株对恩替卡韦失去敏感性。
    耐药性
    细胞培养
    位于逆转录酶区有rtM204I/V和rtL180M位点置换的拉米夫定耐药株(LVDr)对恩替卡韦的敏感性较HBV野毒株下降了8倍。合并额外恩替卡韦耐药氨基酸rtT184,rtS202和/或rtM250位点改变的,在细胞培养还发现,对恩替卡韦的敏感性降低。合并额外(rtT184A,C,F,G,I,L,M或S;rtS202 C,G或I;和/或rtM 250I,L或V)位点置换的临床分离株与野毒株相比,对恩替卡韦的敏感性进一步降低了16-741倍。单独出现rtT184,rtS202和rtM250恩替卡韦耐药位点置换的病毒株对恩替卡韦的敏感性仅有适度影响,在超过1000例没有拉米夫定耐药位点置换的患者中未观察到敏感性降低。细胞培养中发现,耐药性是通过改变HBV逆转录酶减少竞争结合而介导的,耐药的HBV毒株复制能力减弱。
    临床研究
    临床研究中对初始接受恩替卡韦0.5mg(核苷初治)或1mg(拉米夫定失效)治疗,并且在治疗24周或之后有治疗中的HBV DNA PCR检测值的患者均进行耐药监测。
    核苷类药物初治患者:核苷类药物初治患者研究中恩替卡韦长达144周治疗发现有rtT184、rts202和/或rtM250恩替卡韦耐药位点置换基因检测证据的患者比例<1%(见下表)。发现这些位点的置换仅在出现拉米夫定耐药位点(rtM204V和rtL180M)的基础上发生恩替卡韦耐药。
    核苷类药物初治患者144周研究出现的基因型恩替卡韦耐药治疗和耐药检测的患者数[包括整个研究58周(1年)在第24周时或之后,整个研究58-102周(2年)间,或整个研究102-156周间有治疗中PCR检测的HBV DNA值的患者]:1年时有663例,2年时有278例,3年a 时有149例。出现恩替卡韦基因型耐药的患者数(患者同时有拉米夫定耐药位点置换):1年时有1例(<1%),2年时有1例(<1%),3年a时有1例(<1%)出现恩替卡韦基因型耐药的累计发生率(患者同时有拉米夫定耐药位点置换):1年时有0.2%,2年时有0.5%,3年a时有1.2%。因恩替卡韦耐药(患者同时有拉米夫定耐药位点置换)导致的病毒学反弹(PCR检测HBV DNA自最低点上升≥1 log10,由连续检测确认或在时间窗结束时得到的检测值)的患者数:1年时有1例(<1%),2年时有0例,3年a时有1例(<1%)
    a 3年的结果反映149例患者中有147例在恩替卡韦延续治疗研究中接受了恩替卡韦1.0 mg治疗,同时有130例接受了中位时间在20周的恩替卡韦和拉米夫定的联合治疗(随后接受恩替卡韦长期治疗)。
    拉米夫定治疗失效的患者:恩替卡韦治疗拉米夫定失效、并进行耐药监测的患者基线病毒分离株中,发现已有恩替卡韦耐药位点置换的187例中有10例,占5%,显示之前拉米夫定治疗能够选择出这些耐药位点并在恩替卡韦治疗前以低水平状态存在。整个研究144周,10例患者中有3例发生了病毒学反弹(较最低点上升≥1 log10)。
    毒理研究
    遗传毒性
    在人类淋巴细胞培养的实验中,发现恩替卡韦是染色体断裂诱导剂。在Ames实验(使用伤寒杆菌,大肠杆菌,使用或不用代谢激活剂)、基因突变实验和叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验中,发现恩替卡韦不是突变诱导剂。在大鼠的经口给药微核实验和DNA修复实验中,恩替卡韦也呈阴性。
    生殖毒性
    在生殖毒性研究中,连续4周给予恩替卡韦,剂量最高达30mg/kg,在给药剂量超过人体最高推荐剂量1mg/天的90倍时,没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。在恩替卡韦的毒理学研究中,当剂量至人体剂量的35倍或以上时,发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中,未发现睾丸的改变。
    在大鼠和家兔的生殖毒性研究中,口服和定的剂量达200和16mg/kg/天,即相当于人体最高剂量1.0 mg/天的28倍(对于大鼠)和212倍(对于家兔)时,没有发现胚胎和母体毒性。在大鼠实验中,当母鼠的用药量相当于人体剂量3100倍时,观察到恩替卡韦对胚胎-胎鼠的毒性作用(重吸收)、体重降低、尾巴和脊椎形态异常和骨化水平降低(脊椎、趾骨和指骨),并观察到额外的腰椎和肋骨。在家兔实验中,对雌兔的用药量为人体的1.0mg/日剂量的883倍时,观察到对胚胎-胎兔的毒性作用(吸收)、骨化水平降低(舌骨),并且第13根肋骨的发生率增加。在对出生前和出生后大鼠口服恩替卡韦的研究中发现用药量大于人的1mg/日剂量的94倍未对后代产生影响。
    恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。
    致癌性
    在小鼠和大鼠口服恩替卡韦的长期致癌性研究中,药物暴露量大约分别是人类最高推荐剂量(1.0 mg/每天)的42倍(大鼠)和35倍(小鼠)。在上述研究中,恩替卡韦致癌性出现阳性结果。
    在小鼠试验中,当剂量至人体剂量的3-40倍时,雄性或雌性小鼠的肺部腺瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雄性或雌性小鼠的肺部肿瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的3倍时,雄性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤的发生率增加;当剂量至人体剂量的40倍时,雌性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤的发生率增加。小鼠先出现肺细胞增生,继而出现肺部肿瘤,但给予和定的大鼠、狗和猴中并未发现肺细胞增生,这提示在小鼠体内发生的肺部肿瘤可能具有种属特异性。当剂量至人体剂量的42倍时,雄性小鼠的肝细胞肿瘤与混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雌性小鼠的血管性肿瘤(包括卵巢,子宫的血管瘤和脾脏的血管肉瘤)发生率增加。在大鼠的试验中,当剂量至人体剂量的24倍时,雌性大鼠的肝细胞腺瘤的发生率增加,混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率也增加。当剂量至人体剂量的35倍和24倍时,分别在雄性大鼠和雌性大鼠身上发现有脑胶质瘤。当剂量至人体剂量的4倍时,在雌性大鼠身上发现有皮肤纤维瘤。
    目前尚不清楚和定啮齿类动物致癌性试验的结果能否预测和定对人体的致癌作用。
     
    【和定药代动力学】
    吸收
    健康受试者口服用药后,和定被迅速吸收,0.5-1.5小时达到峰浓度(Cmax)。每天给药一次,6-10天后可达稳态,累积量约为2倍。
    食物对口服吸收的影响
    进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg和定会导致药物吸收的轻微延迟(从原来的0.75小时变为1.0-1.5小时),Cmax降低44-46%,药时曲线下面积(AUC)降低18-20%。因此,和定应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。
    分布
    药代动力学资料表明,其表观分布容积超过全身液体量,这说明和定广泛分布于各组织。
    体外实验表明和定与人血浆蛋白结合率为13%。
    代谢和清除
    在给人和大鼠服用14C标记的恩替卡韦后,未观察到和定的氧化或乙酰化代谢物,但观察到少量II期代谢产物葡萄糖醛酸甙结合物和硫酸结合物。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP 450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。
    在达到血浆峰浓度后,血药浓度以双指数方式下降,达到终末清除半衰期约需128-149小时。药物累积指数约为每天1次给药剂量的2倍,这表明其有效累积半衰期约为24小时。和定主要以原形通过肾脏清除,清除率为给药量的62-73%。肾清除率为360-471mL/分,且不依赖于给药剂量,这表明恩替卡韦同时通过肾小球滤过和网状小管分泌。
    特殊人群
    性别:和定的药代动力学不因性别的不同而改变。
    种族:和定的药代动力学不因种族的不同而改变。
    老年人:一项评价年龄与和定药代动力学关系的研究(口服和定1mg)显示,老年人的AUC较健康年轻人的升高29.3%,这很可能是由于个体肾功能的差异所造成的。老年人的用药剂量参看肾功能不全者的剂量调节
    肾功能不全
    在不同程度肾功能不全患者(无慢性乙型肝炎病毒感染),包括使用血液透析或持续性便携式腹膜透析(CAPD)治疗的患者中,单次给药1mg和定后的药代动力学结果显示清除率随肌酐清除率的降低而下降。单次给药1mg和定4小时后,血液透析能清除约给药剂量的13%,给药7天后,CAPD治疗仅能清除约给药剂量的0.3%。恩替卡韦应在血液透析后给药。
    肝功能不全
    在中度和重度肝功能不全(Child-Pugh分级B或C)患者(不包括慢性乙肝病毒感染患者)中,研究了单次给药1mg后恩替卡韦的药代动力学情况,肝功能不全患者与健康对照者的恩替卡韦的药代动力学情况相似。因此,无需在肝功能不全患者中调节恩替卡韦的给药剂量。
    肝移植后
    目前尚不清楚和定在肝移植患者中的安全性和有效性。在1个小型的研究中,在使用稳定剂量的环孢素A(n = 5)或他克莫司(n = 4)治疗HBV感染肝移植患者中,由于肾功能的改变,和定在体内的总量约为肾功能正常的健康人的2倍。肾功能的改变是导致和定在这些病人中浓度增加的原因。和定与环孢素A或他克莫司之间的药物动力学的相互作用尚未被正式评价。对于曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂,如环孢素A或他克莫司治疗的肝移植受体患者,接受恩替卡韦治疗前和治疗中,应该严密监测肾功能。
    儿童用药:尚无儿童使用该药的药代动力学数据。
     
    【和定贮藏】
    密封,在25℃以下干燥处保存。
     
    【和定包装】
    铝箔包装。7粒/板,每盒1板。
     
    【和定有效期】
    18个月
     
    【和定执行标准】
    YBH02082010
     
    【和定批准文号】
    国药准字H20100065
     
    【和定生产企业】
    海南中和药业有限公司
    【和定药品名称】
    商品名称:和定
    通用名称:恩替卡韦胶囊
    英文名称:Entecavir Capsules
    汉语拼音:Entikawei Jiaonang
     
    【和定成份】
    和定主要成分为:恩替卡韦一水合物
    化学名称:2-氨基-9-[(1S,3R,4S)-4-羟基-3-羟甲基-2-亚甲基环戊基]-1,9-二氢-6H-嘌呤-6-酮-水合物
    分子式:C12H15N5O3·H2O
    分子量:295.3
     
    【和定性状】
    和定内容物为白色或类白色颗粒或粉末。
     
    【和定适应症】
    和定适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。
     
    【和定规格】
    0.5mg
     
    【和定用法用量】
    患者应在有经验的医生指导下服用和定。
    推荐剂量 成人和16岁以上青少年口服和定,每天1次,每次0.5mg(一粒)。拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次,每次1mg (两粒)。
    和定应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。
    肾功能不全       
    在肾功能不全的患者中,恩替卡韦的表观口服清除率随肌酐清除率的降低而降低(参见药代动力学:特殊人群)。肌酐清除率<50mL/分钟的患者(包括接受血液透析或CAPD治疗的患者)应调整用药剂量。
    肌酐清除率≥50mL/分者:通常剂量0.5mg,每日一次 ;拉米夫定治疗失效者:每日1次,每次1mg。
    肌酐清除率为30-50mL/分者:通常剂量0.5mg,每48小时一次 ;拉米夫定治疗失效者:
    每48小时一次,每次1mg。
    肌酐清除率为10-30mL/分者:通常剂量0.5mg,每72小时一次 ;拉米夫定治疗失效者:
    每72小时1次,每次1mg。
    肌酐清除率<10mL/分者、血液透析(血液透析后用药)或CAPD者:通常剂量0.5mg,每5-7日一次; 拉米夫定治疗失效者:每5-7日一次,每次1mg。
    肝功能不全
    肝功能不全患者无需调整用药剂量。
    治疗期
    关于和定的最佳治疗时间,以及与长期的治疗结果的关系,如肝硬化、肝癌等,目前尚未明了。
     
    【和定不良反应】
    在国外进行的研究中,和定最常见的不良事件有:头痛、疲劳、眩晕、恶心。拉米夫定治疗的患者普遍出现的不良反应有:头痛、疲劳、眩晕。
    在中国进行的临床试验中,和定最常见的不良反应有:ALT升高、疲劳、眩晕、恶心、腹痛、腹部不适、上腹痛、肝区不适、肌痛、失眠和风疹。这些不良反应多为轻到中度。在与拉米夫定对照的试验中,和定不良事件的发生率与拉米夫定相当。
    上市后的不良反应:和定上市后,有发生皮疹的报告,鉴于该不良反应为自发报告,人数不详,故不能可靠地评估该不良反应的发生频率或与和定暴露量之间的因果关系。
     
    【和定禁忌】
    对恩替卡韦或制剂中任何成份过敏者禁用。
     
    【和定警告】
    1.停止治疗后的肝炎加剧
    当慢性乙肝病人停止抗乙肝治疗后,包括恩替卡韦在内,有报道出现乙肝严重急性加剧。对那些停止抗乙肝治疗的患者的肝功能情况应从临床和实验室检查等方面严密监测并且至少随访数月。如必要,可重新恢复抗乙肝病毒的治疗。
    2.核苷类药物在单独或与其他抗逆转录病毒药物联合使用时,已经有乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝肿大,包括死亡病例的报道。
    3.合并感染HIV
    尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治疗的患者中评价恩替卡韦。有限的临床经验提示,如果恩替卡韦用于慢性乙肝合并HIV感染且未经抗HIV治疗的患者,有可能出现对HIV核苷逆转录酶抑制剂的耐药。因此,不建议HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的患者使用恩替卡韦。开始恩替卡韦治疗前,应该检测所有患者的HIV抗体。尚未进行恩替卡韦治疗HIV感染的研究,因此不推荐该用途。
     
    【和定注意事项】
    肾功能不全的患者:肌酐清除率≤50mL/min,包括血透析或CAPD的患者,建议调整恩替卡韦的给药剂量。
    肝移植受体患者:尚不清楚恩替卡韦治疗肝移植受体的安全性和有效性。如果认为肝移植受体需要接受恩替卡韦治疗,其曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制,如环孢菌素或他克莫司的治疗,应在恩替卡韦给药前及给药过程中严密监测肾功能。
    患者须知
    患者应在医生的指导下服用恩替卡韦,并告知医生任何新出现的症状及合并用药情况。应告知患者如果停药有时会出现肝脏病情加重,所以应在医生的指导下改变治疗方法。
    患者在开始恩替卡韦治疗前,需要进行HIV抗体的检测。应告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV药物治疗,恩替卡韦可能会增加对HIV药物治疗耐药的机会。
    使用恩替卡韦治疗并不能降低经性接触或污染血源传播HBV的危险性。因此,需要采取适当的防护措施。
     
    【和定孕妇及哺乳期妇女用药】
    恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分。只有当对胎儿潜在的风险-利益作出充分的权衡后,方可使用和定。
    目前尚无资料提示和定能影响HBV的母婴传播,因此,应采取适当的干预措施以防止新生儿感染HBV。
    恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚,所以不推荐服用和定的母亲哺乳。
     
    【和定儿童用药】
    16岁以下儿童患者使用和定的安全性和有效性数据尚未建立。
     
    【和定老年用药】
    由于没有足够的65岁及以上的老年患者参加和定的临床研究,尚不清楚老年患者与年轻患者对和定的反应有何不同。其他的临床试验报告也未发现老年患者与年轻患者之间的不同。恩替卡韦主要由肾脏排泄,在肾功能损伤的患者中,可能发生毒性反应的危险性更高。因为老年患者多数肾功能有所下降,因此应注意药物剂量的选择,并且监测肾功能。
     
    【和定药物相互作用】
    体内和体外试验评价了恩替卡韦的代谢情况。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP 450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。在浓度达到人体内浓度约10000倍时,恩替卡韦不抑制任何主要的人CYP450酶 :1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在浓度达到人体内浓度约340倍时,恩替卡韦不诱导人CYP450酶:1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同时服用通过抑制或诱导CYP450系统而代谢的药物对恩替卡韦的药代动力学没有影响。而且,同时服用恩替卡韦对已知的CYP底物的药代动力学也没有影响。
    研究恩替卡韦与拉米夫定,阿德福韦和替诺福韦的相互作用时,发现恩替卡韦和与其相互作用药物的稳态药代动力学均没有改变。
    由于恩替卡韦主要通过肾脏清除,服用降低肾功能或竞争性通过主动肾小球分泌的药物的同时,服用恩替卡韦可能增加这两个药物的血药浓度。同时服用恩替卡韦与拉米夫定、阿德福韦、替诺福韦不会引起明显的药物相互作用。同时服用恩替卡韦与其他通过肾脏清除或已知影响肾功能的药物的相互作用尚未研究。患者在同时服用恩替卡韦与此类药物时要密切监测不良反应的发生。
     
    【和定药物过量】
    目前尚无使用和定过量的相关报道。在健康人群中单次给药达40mg或连续14天多次给药20mg/天后,未观察到不良事件发生的增多。如果发生药物过量,须监测患者的毒性指标,必要时进行标准支持疗法。单次给药1mg恩替卡韦后,4个小时的血液透析可清除约13%的恩替卡韦。
     
    【和定药理毒理】
    药理作用
    微生物学
    作用机制
    和定为鸟嘌呤核苷类似物,对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐,三磷酸盐在细胞内的半衰期为15小时。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶(逆转录酶)的所有三种活性:(1)HBV多聚酶的启动;(2)前基因组mRNA逆转录负链的形成;(3)HBV DNA正链的合成。恩替卡韦三磷酸盐对HBV DNA多聚酶的抑制常数(Ki)为0.0012 M。恩替卡韦三磷酸盐对细胞的α、β、δDNA多聚酶和线粒体γDNA多聚酶抑制作用较弱,Ki值为18至大于160uM。
    抗病毒活性
    在转染了野生型乙肝病毒的人类HepG2细胞中,恩替卡韦抑制50%病毒DNA合成所需浓度(EC50)为0.004uM。恩替卡韦对拉米夫定耐药病毒株(rtL180M,rtM204V)的EC50的中位值是0.026uM(范围0.01-0.059uM)。
    恩替卡韦与HIV核苷逆转录酶抑制剂(NRTIs)联合给药,不太可能降低恩替卡韦的抗HBV疗效或后一类药物中任何一种药物的抗HIV疗效。细胞培养中检验HBV联合治疗,发现在大范围浓度内,阿巴卡韦,去羟肌苷,拉米夫定,斯他夫定,替诺福韦或齐多夫定对恩替卡韦的抗HBV活性均无拮抗作用。在HIV抗病毒活性实验中,当恩替卡韦浓度大于体内峰浓度4倍时,恩替卡韦对于6种NRTIs药物的细胞培养中的抗HIV活性无拮抗作用。
    抗HIV病毒活性
    全面分析恩替卡韦对一组实验室分离毒株以及临床分离的1型人类免疫缺陷病毒株(HIV-1)的抑制活性,在不同细胞及实验条件下获得的EC50值范围是0.026到>10uM;当病毒水平降低时观察到更低的EC50值。在细胞培养中,恩替卡韦在微摩尔浓度水平时可选择出HIV逆转录酶的M184I位点置换,在恩替卡韦高浓度水平时证实了抑制作用。含M184V位点置换的HIV变异株对恩替卡韦失去敏感性。
    耐药性
    细胞培养
    位于逆转录酶区有rtM204I/V和rtL180M位点置换的拉米夫定耐药株(LVDr)对恩替卡韦的敏感性较HBV野毒株下降了8倍。合并额外恩替卡韦耐药氨基酸rtT184,rtS202和/或rtM250位点改变的,在细胞培养还发现,对恩替卡韦的敏感性降低。合并额外(rtT184A,C,F,G,I,L,M或S;rtS202 C,G或I;和/或rtM 250I,L或V)位点置换的临床分离株与野毒株相比,对恩替卡韦的敏感性进一步降低了16-741倍。单独出现rtT184,rtS202和rtM250恩替卡韦耐药位点置换的病毒株对恩替卡韦的敏感性仅有适度影响,在超过1000例没有拉米夫定耐药位点置换的患者中未观察到敏感性降低。细胞培养中发现,耐药性是通过改变HBV逆转录酶减少竞争结合而介导的,耐药的HBV毒株复制能力减弱。
    临床研究
    临床研究中对初始接受恩替卡韦0.5mg(核苷初治)或1mg(拉米夫定失效)治疗,并且在治疗24周或之后有治疗中的HBV DNA PCR检测值的患者均进行耐药监测。
    核苷类药物初治患者:核苷类药物初治患者研究中恩替卡韦长达144周治疗发现有rtT184、rts202和/或rtM250恩替卡韦耐药位点置换基因检测证据的患者比例<1%(见下表)。发现这些位点的置换仅在出现拉米夫定耐药位点(rtM204V和rtL180M)的基础上发生恩替卡韦耐药。
    核苷类药物初治患者144周研究出现的基因型恩替卡韦耐药治疗和耐药检测的患者数[包括整个研究58周(1年)在第24周时或之后,整个研究58-102周(2年)间,或整个研究102-156周间有治疗中PCR检测的HBV DNA值的患者]:1年时有663例,2年时有278例,3年a 时有149例。出现恩替卡韦基因型耐药的患者数(患者同时有拉米夫定耐药位点置换):1年时有1例(<1%),2年时有1例(<1%),3年a时有1例(<1%)出现恩替卡韦基因型耐药的累计发生率(患者同时有拉米夫定耐药位点置换):1年时有0.2%,2年时有0.5%,3年a时有1.2%。因恩替卡韦耐药(患者同时有拉米夫定耐药位点置换)导致的病毒学反弹(PCR检测HBV DNA自最低点上升≥1 log10,由连续检测确认或在时间窗结束时得到的检测值)的患者数:1年时有1例(<1%),2年时有0例,3年a时有1例(<1%)
    a 3年的结果反映149例患者中有147例在恩替卡韦延续治疗研究中接受了恩替卡韦1.0 mg治疗,同时有130例接受了中位时间在20周的恩替卡韦和拉米夫定的联合治疗(随后接受恩替卡韦长期治疗)。
    拉米夫定治疗失效的患者:恩替卡韦治疗拉米夫定失效、并进行耐药监测的患者基线病毒分离株中,发现已有恩替卡韦耐药位点置换的187例中有10例,占5%,显示之前拉米夫定治疗能够选择出这些耐药位点并在恩替卡韦治疗前以低水平状态存在。整个研究144周,10例患者中有3例发生了病毒学反弹(较最低点上升≥1 log10)。
    毒理研究
    遗传毒性
    在人类淋巴细胞培养的实验中,发现恩替卡韦是染色体断裂诱导剂。在Ames实验(使用伤寒杆菌,大肠杆菌,使用或不用代谢激活剂)、基因突变实验和叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验中,发现恩替卡韦不是突变诱导剂。在大鼠的经口给药微核实验和DNA修复实验中,恩替卡韦也呈阴性。
    生殖毒性
    在生殖毒性研究中,连续4周给予恩替卡韦,剂量最高达30mg/kg,在给药剂量超过人体最高推荐剂量1mg/天的90倍时,没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。在恩替卡韦的毒理学研究中,当剂量至人体剂量的35倍或以上时,发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中,未发现睾丸的改变。
    在大鼠和家兔的生殖毒性研究中,口服和定的剂量达200和16mg/kg/天,即相当于人体最高剂量1.0 mg/天的28倍(对于大鼠)和212倍(对于家兔)时,没有发现胚胎和母体毒性。在大鼠实验中,当母鼠的用药量相当于人体剂量3100倍时,观察到恩替卡韦对胚胎-胎鼠的毒性作用(重吸收)、体重降低、尾巴和脊椎形态异常和骨化水平降低(脊椎、趾骨和指骨),并观察到额外的腰椎和肋骨。在家兔实验中,对雌兔的用药量为人体的1.0mg/日剂量的883倍时,观察到对胚胎-胎兔的毒性作用(吸收)、骨化水平降低(舌骨),并且第13根肋骨的发生率增加。在对出生前和出生后大鼠口服恩替卡韦的研究中发现用药量大于人的1mg/日剂量的94倍未对后代产生影响。
    恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。
    致癌性
    在小鼠和大鼠口服恩替卡韦的长期致癌性研究中,药物暴露量大约分别是人类最高推荐剂量(1.0 mg/每天)的42倍(大鼠)和35倍(小鼠)。在上述研究中,恩替卡韦致癌性出现阳性结果。
    在小鼠试验中,当剂量至人体剂量的3-40倍时,雄性或雌性小鼠的肺部腺瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雄性或雌性小鼠的肺部肿瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的3倍时,雄性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤的发生率增加;当剂量至人体剂量的40倍时,雌性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤的发生率增加。小鼠先出现肺细胞增生,继而出现肺部肿瘤,但给予和定的大鼠、狗和猴中并未发现肺细胞增生,这提示在小鼠体内发生的肺部肿瘤可能具有种属特异性。当剂量至人体剂量的42倍时,雄性小鼠的肝细胞肿瘤与混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率增加。当剂量至人体剂量的40倍时,雌性小鼠的血管性肿瘤(包括卵巢,子宫的血管瘤和脾脏的血管肉瘤)发生率增加。在大鼠的试验中,当剂量至人体剂量的24倍时,雌性大鼠的肝细胞腺瘤的发生率增加,混合瘤(肿瘤和腺瘤)的发生率也增加。当剂量至人体剂量的35倍和24倍时,分别在雄性大鼠和雌性大鼠身上发现有脑胶质瘤。当剂量至人体剂量的4倍时,在雌性大鼠身上发现有皮肤纤维瘤。
    目前尚不清楚和定啮齿类动物致癌性试验的结果能否预测和定对人体的致癌作用。
     
    【和定药代动力学】
    吸收
    健康受试者口服用药后,和定被迅速吸收,0.5-1.5小时达到峰浓度(Cmax)。每天给药一次,6-10天后可达稳态,累积量约为2倍。
    食物对口服吸收的影响
    进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg和定会导致药物吸收的轻微延迟(从原来的0.75小时变为1.0-1.5小时),Cmax降低44-46%,药时曲线下面积(AUC)降低18-20%。因此,和定应空腹服用(餐前或餐后至少2小时)。
    分布
    药代动力学资料表明,其表观分布容积超过全身液体量,这说明和定广泛分布于各组织。
    体外实验表明和定与人血浆蛋白结合率为13%。
    代谢和清除
    在给人和大鼠服用14C标记的恩替卡韦后,未观察到和定的氧化或乙酰化代谢物,但观察到少量II期代谢产物葡萄糖醛酸甙结合物和硫酸结合物。恩替卡韦不是细胞色素P450(CYP 450)酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。
    在达到血浆峰浓度后,血药浓度以双指数方式下降,达到终末清除半衰期约需128-149小时。药物累积指数约为每天1次给药剂量的2倍,这表明其有效累积半衰期约为24小时。和定主要以原形通过肾脏清除,清除率为给药量的62-73%。肾清除率为360-471mL/分,且不依赖于给药剂量,这表明恩替卡韦同时通过肾小球滤过和网状小管分泌。
    特殊人群
    性别:和定的药代动力学不因性别的不同而改变。
    种族:和定的药代动力学不因种族的不同而改变。
    老年人:一项评价年龄与和定药代动力学关系的研究(口服和定1mg)显示,老年人的AUC较健康年轻人的升高29.3%,这很可能是由于个体肾功能的差异所造成的。老年人的用药剂量参看肾功能不全者的剂量调节
    肾功能不全
    在不同程度肾功能不全患者(无慢性乙型肝炎病毒感染),包括使用血液透析或持续性便携式腹膜透析(CAPD)治疗的患者中,单次给药1mg和定后的药代动力学结果显示清除率随肌酐清除率的降低而下降。单次给药1mg和定4小时后,血液透析能清除约给药剂量的13%,给药7天后,CAPD治疗仅能清除约给药剂量的0.3%。恩替卡韦应在血液透析后给药。
    肝功能不全
    在中度和重度肝功能不全(Child-Pugh分级B或C)患者(不包括慢性乙肝病毒感染患者)中,研究了单次给药1mg后恩替卡韦的药代动力学情况,肝功能不全患者与健康对照者的恩替卡韦的药代动力学情况相似。因此,无需在肝功能不全患者中调节恩替卡韦的给药剂量。
    肝移植后
    目前尚不清楚和定在肝移植患者中的安全性和有效性。在1个小型的研究中,在使用稳定剂量的环孢素A(n = 5)或他克莫司(n = 4)治疗HBV感染肝移植患者中,由于肾功能的改变,和定在体内的总量约为肾功能正常的健康人的2倍。肾功能的改变是导致和定在这些病人中浓度增加的原因。和定与环孢素A或他克莫司之间的药物动力学的相互作用尚未被正式评价。对于曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂,如环孢素A或他克莫司治疗的肝移植受体患者,接受恩替卡韦治疗前和治疗中,应该严密监测肾功能。
    儿童用药:尚无儿童使用该药的药代动力学数据。
     
    【和定贮藏】
    密封,在25℃以下干燥处保存。
     
    【和定包装】
    铝箔包装。7粒/板,每盒1板。
     
    【和定有效期】
    18个月
     
    【和定执行标准】
    YBH02082010
     
    【和定批准文号】
    国药准字H20100065
     
    【和定生产企业】
    海南中和药业有限公司
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